מימוש ביטוחי בריאות וביטוח סיעודי

בהתאם לחוק בריאות ממלכתי, אשר נחקק בשנת 1994, כל תושב ישראלי, ללא הבדל דת, גזע ומין, זכאי ליהנות מביטוח בריאות ממלכתי, המסופק לכל תושבי המדינה.

לצורך מימוש ביטוח זה, על התושב להיות רשום באחת מקופות החולים במדינה, ומשעשה כן, שירותי הבריאות להם הוא נדרש מסופקים מטעם הקופה, המסובסדת על ידי המדינה.

עם זאת, ומטבע הדברים, היקף ביטוח הבריאות הממלכתי הינו מצומצם יחסית, ומשכך, עומדת לכל תושב במדינה האפשרות לרכוש בנוסף שורה של "ביטוחי בריאות משלימים", וזאת בכפוף לתשלום חודשי. בנוסף, קיימת גם אפשרות לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי נפרדת, המספקת כיסוי למקרים בהם המבוטח איבד את יכולת התנהלותו היומיומית.

בניגוד לביטוח הבריאות הממלכתי, פוליסת ביטוח סיעודי אינה מהווה זכות המוקנית בחוק, ומדובר בפועל בחוזה אשר נחתם בין המבוטח לחברת הביטוח, המסדיר את תנאי הפוליסה.

כיצד ניתן לממש ביטוח הבריאות+ביטוח משלים?

כאמור, ביטוח בריאות ממלכתי מוענק אוטומטית לכל תושב במדינה המופיע ברשומות המוסד לביטוח לאומי, ומשכך, כל שעל התושב לעשות הוא לפנות ישירות לסניף קופת החולים בה הוא רשום, ודרכו לממש את הטיפול הרפואי לו הוא נזקק במסגרת הסבסוד הממשלתי ותנאי הביטוח.

במקרים מסוימים, קיימת מחלוקת בשאלה האם טיפול רפואי מסוג כזה או אחר נכלל במסגרת סל הבריאות הבסיסי, ולחילופין במסגרת הביטוח המשלים אותו רכש המבוטח, כאשר המבוטח טוען שכן, בעוד שקופת החולים טוענת כי טיפול זה אינו כלול. חשוב לזכור בהקשר זה, כי בדיוק עבור מקרים אלו קיים במשרד הבריאות האגף לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים, אשר מתפקידו להכריע במקרים אלו, ובשאלה מהו היקף השירות הרפואי לו זכאי המבוטח מתוקף ביטוח הבריאות הרשום לזכותו.

עם זאת, ולאור היותן של קופות החולים מוסדות ציבוריים בעיקרן, אשר מבוססות על תמיכה ממשלתית, מקרים בהם קופת החולים לא מוכנה לממש פוליסת ביטוח רפואי עבור תושב הינם מקרים חריגים יחסית, שלרוב מטופלים במהרה. הבעיה צצה במרבית המקרים דווקא בכל הנוגע לפוליסות הביטוח הסיעודי למיניהן, אשר מסופקות מטעם חברות הביטוח הפרטיות בישראל, ולא מטעם קופות החולים הממלכתיות.

מימוש ביטוח סיעודי

כמעט כל תושב ישראלי, אשר איתרע מזלו ופנה לחברת ביטוח לצורך מימוש פוליסת ביטוח סיעודי הרשומה על שמו, יוכל לספר שההתנהלות מול חברות הביטוח, כמעט ללא יוצא מן הכלל, מרגישה פחות כמו מימוש זכות עסקית המוקנית בחוק, ויותר כמו מלחמה חסרת פשרות בין חברת הביטוח ובין המבוטח שלתחושתה מנסה "לגזול אותה".

בלא מעט מקרים, חברת הביטוח עושה מלכתחילה כל שביכולתה על מנת להימנע מפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי, כאשר ב"משימה חשובה" זו, נדמה כי מצבו הרפואי של המבוטח, ומידת צדקתו בדרישה לפדיון הפוליסה, מקבלת חשיבות משנית.

בפרט, הקושי העיקרי מולו ניצבים מבוטחים רבים הוא להוכיח בפני חברת הביטוח כי מצבם הרפואי אכן מצדיק את מימוש הפוליסה, והם אכן סובלים ממצב סיעודי. זאת כאשר מולם ניצב נציג חברת הביטוח, העושה כל שביכולתו להוכיח, באותות ובמופתים, כי המבוטח לא זכאי למימוש הפוליסה, ממיליון ואחת סיבות.

בעוד שלא מעט מבוטחים, המתמודדים לבדם מול חברות הביטוח הגדולות ובעלות המשאבים הכספיים העצומים, בוחרים בסופו של דבר לוותר על מימוש זכויותיהם החוקיות, הרי שרבים אחרים בוחרים להילחם על זכויותיהם, ולפנות לערכאות משפטיות המוסמכות. למעשה, והודות למספר הרב של עורכי דין הפועלים בישראל, הגשת תביעה היא מלאכה קלה מאי פעם, ובטח בשעה שהתובע עושה זאת לצורך מימוש זכויותיו החוקיות. אז איך אפשר להגיש תביעה לחברת הביטוח ובאמת לקבל את הכסף? כנראה שאין תשובה חד משמעית. קודם על חשוב לנסות לבד ובמידה ולא עוזר ועדיין מגיע לכם – פנו לעורך דין, אין כל סיבה שלא תקבלו את כל הכספים שמגיעים לכם!

אולי יעניין אותך גם:

שלא יעבדו עליכם: הישמרו מהונאת קשישים